《酒泉市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》解讀

根據酒泉市人民政府辦公室印發(fā)[2022]92號關于《酒泉市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》的通知 ，自2023年1月1日起實施我市基本醫(yī)療保險門診共濟。

一、保障待遇

參保人員在定點醫(yī)療機構普通門診累計發(fā)生的起付標準以上、最高支付限額以下政策范圍內醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。一個自然年度內，基金支付起付標準為20元，最高支付限額在職職工為1500元，退休人員為1600元。基金支付比例：一級醫(yī)療機構在職職工為65％，退休人員為70％；二級醫(yī)療機構在職職工為60％，退休人員為65％；三級醫(yī)療機構在職職工為55％，退休人員為60％。 參保人員在市域外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，保障標準與市內就醫(yī)相同。

符合我市門診慢特?。ǜ哐獕?、糖尿病等）補助的，按照我市門診慢特病補助政策規(guī)定執(zhí)行。

對治療周期長、健康損害大、費用負擔重的惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療和耐藥性肺結核門診治療費用，可參照住院標準給予報銷，不設起付標準，年度門診和住院費用累計報銷不超過規(guī)定的住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。

二、服務管理

門診醫(yī)療費用支付范圍應符合國家和省級相關基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目目錄管理的規(guī)定。非醫(yī)保定點機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

參保人員在定點醫(yī)療機構門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，政策范圍內醫(yī)療費用基金支付比例為55％。

三、個人賬戶管理

在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入額度為90元/月。

個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。相關條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

改革前個人賬戶歷年結余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結轉使用。參保人員享受個人賬戶、普通門診、門診慢特病、談判藥品等待遇，按醫(yī)保相關政策規(guī)定執(zhí)行，待遇限額不相互擠占。

本實施細則中退休人員是指符合《酒泉市職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌方案》規(guī)定的達到法定退休年齡、繳納基本醫(yī)療保險費的年限滿足最低年限的人員。

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